HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT

Beteg neve:

Anyja neve:

Születési dátum:

Lakcím:

Hozzájárulok adataimnak (ideértve a korábbi betegségemmel kapcsolatos egészségügyi adataimat is) a kórházi informatikai rendszerben történő, elektronikus formában történő kezeléséhez.

Hozzájárulok a TID számom létrehozásához, a TID egészségügyi intézményen belüli és a központi számítógépes rendszerben való kezeléséhez.

Hozzájárulok a felvett adatoknak – ideértve a TAJ számot, az e-mail címet, és az esetleges további, egészségügyi és személyazonosító adatnak nem minősülő személyes adatoknak – a központi számítógépes rendszer, mint adatfeldolgozó részére történő átadásához és az ott történő adatkezeléshez.

Hozzájárulok az adatoknak az intézmények közötti gyógykezelés érdekében történő – a központi számítógépes rendszer segítségével történő – továbbításához.

A fenti hozzájárulásomat korlátozni kívánom az alábbi vonatkozásokban:

• forrásra vonatkozóan (pl. valamely intézmény valamely osztálya):
• címzettre vonatkozóan (pl. a háziorvos vonatkozásában):
• ellátási eseményre vonatkozóan:
• adott időszakra vonatkozóan:
• dokumentum bizonyos tartalmi elemeire vonatkozóan:
• az alábbi speciális védelmet igénylő információk vonatkozásában (pl. pszichiátria, addiktológia)